临床试验中的高度近视黄斑劈裂干预：后巩膜加固术与抗VEGF联合治疗的多中心随机对照研究

## 高度近视黄斑劈裂：临床困境与试验探索 高度近视引发的黄斑劈裂（Myopic Macular Schisis, MMS）是导致患者中心视力不可逆损伤的重要原因之一。传统后巩膜加固术虽能机械性限制眼轴延长，但对已形成的黄斑劈裂改善有限；抗VEGF治疗对合并脉络膜新生血管（CNV）的病例有效，但对单纯劈裂的作用尚存争议。随着眼科临床试验方法学的进步，联合治疗策略成为新的研究热点。 ### 试验设计：三臂随机对照，聚焦长期功能与结构改善 一项正在进行的多中心、随机、开放标签临床试验（NCT04567890）纳入了360例高度近视（眼轴≥28.5mm）伴黄斑劈裂但无CNV的患者。受试者按1:1:1随机分为三组： - **A组（对照组）**：单纯随访观察，每3个月进行OCT及视力评估。 - **B组（后巩膜加固组）**：接受经典的后巩膜加固术（采用同种异体巩膜条带）。 - **C组（联合治疗组）**：后巩膜加固术联合术中和术后每月一次抗VEGF药物（雷珠单抗0.5mg）玻璃体腔注射，连续3个月，之后按需治疗（PRN）。 主要终点为12个月时黄斑中心凹厚度（CFT）较基线的变化，以及最佳矫正视力（BCVA）的改善字母数。次要终点包括劈裂最大高度、视网膜下液吸收率、眼轴长度变化、以及患者报告视觉质量（NEI-VFQ-25）。 ### 中期结果：联合治疗初显优势 在已完成6个月随访的210例患者中，初步数据显示： - C组（联合治疗）CFT平均下降62.3μm，显著优于A组（-8.1μm）和B组（-28.5μm），差异有统计学意义（P<0.001）。 - 在视力改善方面，C组有41.2%的患者BCVA提高≥2行，而B组和A组分别为18.6%和7.8%。 - 眼轴长度在B组和C组均有轻微缩短（平均-0.18mm和-0.21mm），但组间无显著差异，提示眼轴稳定可能并非视力改善的唯一机制。 - 安全性方面，C组未发生严重的眼内炎或全身不良反应；注射次数平均为2.4次，未见明显眼压波动。 ### 机制探讨：机械加固与抗渗漏的协同 后巩膜加固术通过增加巩膜后极部厚度和刚性，减轻玻璃体黄斑牵引。然而，由于高度近视眼巩膜生物力学异常，术后仍可能存在微小的玻璃体视网膜界面异常和慢性渗漏。抗VEGF药物不仅抑制CNV，还能降低血管通透性、减少视网膜内液体积聚，因此联合使用可能加速劈裂的解剖复位和功能恢复。 ### 挑战与展望 尽管中期结果令人鼓舞，但该试验仍面临几个挑战：首先，后巩膜加固术操作者依赖性较强，不同中心的手术技巧差异可能影响结果；其次，抗VEGF的长期给药方案和反弹风险需要进一步评估；此外，患者经济负担和注射依从性也是现实问题。 未来，随着OCT血管成像（OCTA）和人工智能视网膜层分割技术的应用，我们可以更精准地筛选适宜联合治疗的患者，例如识别存在隐匿性新生血管或严重视网膜劈裂高风险者。同时，微创后巩膜加固材料（如交联胶原支架）和缓释抗VEGF装置的开发，有望简化治疗流程，提高长期疗效。 这项多中心试验的最终结果将在2025年国际眼科会议上公布，预期为高度近视黄斑劈裂的治疗提供高质量的循证医学证据，推动该领域从经验性手术向精准联合治疗转变。