MIGS联合白内障手术新进展：从循证数据到个体化术式选择

近年来，微创青光眼手术（MIGS）联合白内障手术已成为青光眼合并白内障患者的重要治疗策略。2025年多个大型临床研究结果的公布，进一步推动了该领域循证医学证据的积累，并促使临床指南更新。 根据《Ophthalmology》期刊近期发表的HORIZON长期随访数据，Hydrus微型支架联合白内障手术在5年随访中，眼压降低幅度达21%，且与单纯白内障手术相比，青光眼进展风险降低34%（p<0.001）。该研究纳入556例轻中度开角型青光眼患者，其中联合手术组术后5年无需药物治疗的患者比例达73%，显著优于单纯白内障组（47%）。值得注意的是，术后角膜内皮细胞丢失率在联合组为9.2%，与单纯白内障组（8.5%）无统计学差异，表明该MIGS装置具有较高的长期安全性。 然而，并非所有MIGS联合手术均表现一致。同期AAO会议上报告的COMPARE研究对比了iStent inject W与KDB双刃刀小梁切除术联合白内障手术的2年结果。尽管两种术式均能有效降低眼压（iStent组降幅18%，KDB组降幅23%），但KDB组术后早期前房积血发生率较高（15% vs. 3%），且6个月后滤过泡纤维化导致降眼压效果部分衰减。这提示临床医生需根据患者结膜状态、预期眼压降幅及出血风险进行个体化选择。  在亚洲人群中，房角关闭机制占比更高，MIGS的适应性需重新评估。中山大学中山眼科中心牵头的前瞻性多中心研究显示，对于合并轻度房角关闭的原发性闭角型青光眼患者，白内障手术联合房角分离（GSL）并植入iStent的复合术式，术后1年眼压控制率显著优于单纯白内障联合GSL（眼压降幅19% vs. 12%），且房角粘连复发率降低50%。该研究为MIGS在闭角型青光眼中的应用提供了本土化证据，但强调需严格筛选虹膜高褶型患者。 在药物负担方面，MIGS联合手术的价值日益凸显。美国白内障和屈光手术学会（ASCRS）临床调查显示，联合手术后患者平均青光眼药物使用数量从1.8种降至0.4种，药物依从性不佳导致的视野缺损进展发生率下降28%。这一“药物减负”效应对于老年患者尤其重要，可减少防腐剂相关眼表疾病，提升生活质量。 展望未来，人工智能术前规划系统开始应用于MIGS病例筛选。基于前节OCT图像深度学习模型可预测残余小梁网功能及Schlemm管通畅性，辅助选择支架植入或切开术式，初步研究显示模型预测准确率达89%，有望推动MIGS联合手术向精准化迈进。而随着新型生物可降解支架进入临床试验阶段，其免除二次取出手术的优势或将进一步扩大MIGS适应证。临床医生应综合基线眼压、目标眼压、前房角结构及社会经济因素，为患者制定最佳联合手术方案。